*비소세포성 폐암.

1. 병리적 분류 비소세포성 폐암도 세분해서 분류하면 최소 세 가지 정도의 암종으로 나뉘게 되는데, 편평세포암종(squamous cell carcinoma), 큰세포암종(large cell carcinoma), 샘암종(adenocarcinoma) 등이 있다.

편평세포암종이 가장 흔하게 발생되는 것으로 밝혀졌지만 최근에는 샘암종도 그 발생빈도가 증가하고 있다. 비소세포성 폐암으로 분류되는 세 가지 암종들의 구성 세포들이나 그 발생양상 등에서는 약간씩 차이를 보이지만, 치료 방법은 거의 비슷하다고 생각할 수 있다.

 편평세포암종은 흡연과 아주 밀접한 관계가 있다고 밝혀졌고, 또한 최초로 암이 발생한 부위에서 멀리 떨어진 장기에 암세포가 퍼져나가는 전이도 빈번히 일어나는 암종으로 알려졌지만, 다른 암종들에 비해서 종양과 주변 림프절에 대한 적절한 수술로 상대적으로 완치율이 높은 암종이기도 하다.

샘암종은 폐암의 약 30% 정도에서 보이는데, 여성에서 보다 흔하고, 흡연자에서도 발생하지만 대체로 비흡연자에서 더 빈발하는 암종으로 알려져 있다. 샘암종은 다른 암종들과는 다르게 폐의 바깥쪽 변연부(모서리) 부근에서 잘 발생하기 때문에, 흉벽을 침범하거나 가끔씩 폐에 둥근 공간을 형성하기도 한다. 큰세포암종은 비교적 혈관을 통한 뇌로의 전이율이 높다고 알려져 있다. 2. 비세포성 폐암의 진행 양상 비소세포성 폐암은 주위 림프관이나 혈관을 통해 몸의 여기저기로 퍼져나간다.

 물론 암세포가 점점 자라나면서 주위 조직들을 직접 파괴하면서 퍼져가는 것이 가장 흔한데, 암덩어리가 커지면서 흉곽의 중심에 있는 세로칸(종격)이나 흉벽, 늑골(갈비뼈) 등을 침범하게 되는 것이다.

간혹 폐암 덩어리가 폐의 최상부(첨부)에 위치하는 경우는 팔로 연결된 신경이나 혈관을 침범하여 증상을 유발하기도 한다. 암세포가 혈관을 파괴해서 혈류를 통해 퍼지기 시작하면 폐가 아닌 다른 장기들(간, 뼈, 뇌 등)에서도 폐암세포가 자라게 된다. 3. 발생 원인 흡연이 폐암의 원인이라는 것은 잘 알려진 내용이다.

미국에서 조사해 보니, 1920년대에 남성 흡연 인구가 늘어났는데, 20년 후인 1940년대에 남성에서의 폐암환자가 기하급수적으로 늘어났고, 마찬가지로 여성에서의 흡연자가 1940년대에 눈에 띄게 늘어나자 20년 뒤에 폐암환자도 늘어났다. 20년간 2갑씩 흡연을 한 사람은 비흡연자에 비해 60-70배 정도의 높은 위험성을 가진다.

 흡연에 따른 폐암 발생의 비교 위험도는 하루 흡연량, 흡연기간에 따라 다르고 흡연 시작 연령이 어릴수록 그 위험도가 증가하는 것으로 되어 있다. 흡연기간을 고려하지 않고 하루 흡연량에 따른 비교위험성은 비흡연자에 비해 10개피인 경우 2배 정도지만 하루에 20개피인 경우는 3배, 30개피가 되면 대략 6배의 상대 위험도를 나타낸다.

최근엔 흡연 외에도 여러 화학물질들에 장기간 노출된 노동자들에서도 폐암이 발생됨이 증명되기도 했다. 간혹 피부경화증(scleroderma)에 노출된 폐조직에서 세기관지폐포암종(bronchoalveolar carcinoma)이 발생하기도 한다. 이전에 폐에 심한 감염성 질환(예를 들면, 결핵 같은)을 앓은 부위에서도 폐암이 발생할 수 있고, 또한 염증반응 후에 남겨진 상흔 부위에서도 발생하기도 한다. 폐암의 발생 원인이 흡연이니 만큼, 담배연기 흡입되어 영향을 미칠 수 있는 다른 부위들(구강, 인후, 식도 등)에서 또 다른 암이 발생하기도 한다.

 * 폐암 발생 위험 요인들 가. 매우 위험한 요인들 1)흡연자 2)남자(남자:여자=4:1), 50-60대의 연령층 3)다음과 같은 화학물질에 자주 노출되는 사람들; asbestos(석면), nickel(니켈), chromium compounds(크롬 화합물), chloromethyl ether 등, 이런 화학물질에 노출되면서도 흡연을 병행하는 경우는 폐암의 발생빈도가 더욱 증가한다. 나. 일반적으로 위험하다고 생각되는 요인들

1)위에서 언급된 폐질환들을 이전에 앓았던 사람들

2)현재는 금연하고 있으나 이전에 심하게 흡연했던 사람들

3)오랫동안 간접흡연(흡연자의 옆에서 담배연기에 노출된 경우)이 있었든 경우

4)라돈(radon)에 노출된 사람

4. 선별검사(Screening) 폐암을 조기에 발견하기란 그렇게 쉽지않다. 객담(가래)에서 암세포를 발견하는 검사나 규칙적인 흉부 X-선 촬영 등을 선별검사로 이용하기는 하지만, 객담검사나 흉부 X-선 촬영으로도 놓쳐버리는 폐암이 있을 수 있으며, 이런 검사들로 폐암이 발견되더라도 암이 많이 진행된 시기로 진단되는 경우가 있기 때문에 기대이상의 효과를 얻진 못하고 있다. 최근에는 혈액 등에서 암세포와 관련된 단백질 성분을 확인하려는 여러 검사법들이 시도되고 있으나 아직 확실히 검증된 것은 없다.

 5. 폐암의 증상들이나 징후들 폐암은 환자가 증상을 느껴 병원에 오는 경우는 이미 상당히 병의 시기가 진행된 경우가 많다. 폐암에 의한 증상은 다양하게 나타날 수 있는데 아무런 증상이 없는 경우도 전체 폐암환자의 5-15%나 된다. 기침이나 가래가 심하다고 모두 폐암의 증상은 아니다. 그러나 기침이 갑자기 심하게 발생하거나 그 양상이 변하는 경우, 그리고 객담(가래)에 피가 섞여서 나오는 경우 등에선 의심해 볼 수 있다. 위의 증상과 아울러 갑작스럽게 목소리가 쉬거나(변하거나) 숨이 심하게 차게 되는 증상이 나타날 수도 있다. 어떤 경우는 계속 폐의 같은 부위에 폐염증이 반복해서 나타나는 것처럼 보일 때도 있고, 객담의 양이 많아지기도 한다. 최근 몇 개월간 갑작스럽게 체중이 감소하거나 피로를 심하게 느끼기도 하고 심지어 팔이나 얼굴이 이유없이 붓기도 한다. 폐암이 상당히 진행된 상태에서 몸 여기저기로 전이가 일어난 경우엔, 전이가 일어난 장기에 따라 심한 두통이나 겹보임(뇌전이), 뼈통증(뼈전이), 복통이나 복수(간전이) 등이 나타나기도 한다.

 6. 진단 방법 가. 이학적 검사진찰

1)간혹 목 아랫쪽 림프절이 커져서 만져지기도 한다.

 2)간전이가 있는 경우 간이 비대해져서 만져지거나 복수가 확인되기도 한다.

3)폐의 일정부위 이상에 암세포가 퍼진 경우는, 청진상에 폐잡음이 들리기도 하고 숨소리가 감소되어 들리기도 한다. 나. 혈액검사를 포함한 검사실 검사

 1)객담(가래) 속에 암세포가 있는지 확인한다

2)혈액검사에서 염증반응 유무를 확인한다. 다. 영상-사진 검사 1)흉부 X-선 촬영에서 이상있는 부위를 확인할 수 있으나, 조직검사나 다른 추가적인 검사없이 확진하긴 힘들다. 2)흉부 CT(컴퓨터 단층촬영) 검사를 통해 해부학적인 상세한 정보를 얻을 수 있다. 필요한 경우 간이나 부신(adrenal glands)에 대한 CT 촬영도 필요하다.

 3)일부의 경우엔 뇌에 대한 CT 검사나 MRI(자기공명촬영) 검사가 필요하기도 하다. 라. 기관지 내시경 검사와 조직검사

 1)기관지 내시경을 통해 병변을 확인하고 암세포의 일부나 암조직의 일부를 채취하여 세포검사나 조직검사를 실시한다.

2)세로칸 내시경술(mediastinoscopy)을 통해 세로칸(종격동) 부위의 림프절들에 대한 조직검사를 실시하여 암세포 침범 여부를 확인할 수 있다.

3)내시경으로 조직검사를 실시하기 힘든 부위에 발생한 폐암의 조직검사는, CT 결과를 보면서 가는 침을 종괴(lung mass)로 직접 찔러넣는 가는침생검(fine needle aspiration biopsy)을 통해 시행한다.

 4)흉수가 차 있는 경우는 관을 삽입하여 흉수를 빼내면서 흉수 내의 암세포 검사를 시행한다.

 5)흉벽을 구성하는 흉막(pleura)에 대한 조직검사가 필요할 때도 있다.

 6)림프절 조직검사 6)뼈 조직검사 7)간 조직검사 8)내시경이나 가는 침을 통한 조직검사가 아니더라도, 수술 중에 떼어낸 조직으로 바로 조직검사를 시행하기도 한다. 9)DNA 검사를 포함하는 세포유전학적 검사나 조직화학적 검사; 일부 유전자가 일부 폐암환자에선 발현될 수도 있으며, 특히 k-ras와 같은 종양유전자가 발현되는 경우는 예후가 더 좋질 못하다고 알려져 있다.

7. 폐암 진행 병기 결정 일단 세포검사나 조직검사로 암세포가 확인되었다면, 예후의 추측이나 향후 치료법의 결정을 위해, 암이 얼마나 진행되어 있는가를 파악하는 병기 결정(staging workup) 단계를 거쳐야 한다. 병기 결정은 진찰이나 영상자료, 조직검사 자료 등을 총괄적으로 비교 분석하여 결정하게 되는데, 보통은 종양의 크기와 주변 침습정도를 나타내주는 T(tumor size), 주변 림프절의 침범정도를 나타내주는 N(lymph nodes), 폐가 아닌 다른 장기로의 전이 유무를 보여주는 M(metastasis)을 사용하는 TNM 시스템을 이용한다.

 8. 비소세포성 폐암의 치료 개요 가. 수술 수술로써 암 덩어리를 제거해 내는 것이 가장 좋은 치료법이라고 할 수 있다. 암 제거 수술은 눈에 보이는 종양만 제거하는 것이 아니라 주변에 퍼져있을지도 모를 무증상(준임상적) 병변들도 같이 제거하는 근치적 수술이 필요하다. 여기에는 종양과 그 주변 일부를 제거하는 쐐기 절제술이 있고, 종양이 위치하고 있는 폐의 한 분엽(lobe)을 제거해 내는 엽 절제술이 있다.

간혹 종양의 침범이 한쪽 폐에 상당히 진행되어 있는 경우는 폐기능을 평가하여 병변 쪽 폐를 완전히 절제해 내는 폐절제술을 시행할 수도 있으나 수술에 따른 합병증과 사망률이 높기 때문에 흔히 사용되는 치료법은 아니다.

 나. 방사선치료 환자의 건강상태가 수술을 받기 힘들 정도로 나쁜 경우라든지, 암세포가 주변 림프절로 광범위하게 전이되어 수술로 완전 제거가 어렵다고 판단되는 경우 등에서는 방사선치료를 일차적인 치료법으로 선택할 수 있다.

 수술 후 조직검사 상에서 재발의 위험이 높다고 판단되는 경우엔 수술에 대한 보조적 치료법으로 방사선치료를 시행하게 된다. 최근에는 수술로 완전제거가 힘들다고 판단되는 경우, 방사선민감제로 작용하는 항암제들과 방사선치료를 동시에 시작하는 동시 화학방사선치료(concurrent chemoradiotherapy)를 통해 치료효과를 높이려는 시도들이 진행되고 있다. 다. 항암화학요법(항암제치료) 비소세포성 폐암의 치료에서의 화학요법의 역할은 아직 명확하게 정의되어 있는 것은 아니지만, 최근에 새로운 항암제들이 개발되면서 화학요법의 중요성이 증가되고 있다. 최근에 개발된 항암제들인 paclitaxel (Taxol), docetaxel (Taxotere), irinotecan (Camptosar, CPT-11), gemcitabine (Gemzar), vinorelbine (Navelbine) 등과 이전에 개발되어 널리 사용되어진 platinum 계열의 항암제들(cisplatin, carboplatin)의 병합요법을 통해 치료반응율이 증가하였으며 생존율의 향상도 보고되고 있다.

수술 후에 보조적인 요법으로 화학요법을 시행하던 과거와 달리 최근에는 완전 절제가 힘든 환자들에서 방사선치료와 병합하여 조기에 항암제를 투여하는 치료법도 이용되고 있다. 라. 신보강 화학요법과 방사선치료(neoadjuvant chemotherapy and radiotherapy) 완전절제가 힘들다고 판단되는 진행된 폐암 환자에서 화학요법이나 방사선치료(또는 동시 화학방사선 병합치료)를 수술 전에 시행하여 종양의 크기를 줄여 수술 가능하게 만드는 치료법들이 개발되고 있다.

 마. 레이저치료 암세포의 침범으로 기관지가 폐쇄된 경우 기관지 내시경을 통한 레이저치료로 기관지를 막고 있는 종양부위를 제거할 수 있다. 바. 골수이식 암세포를 완전히 없애기 위해 항암제의 용량을 증가하게 되면 환자의 골수가 항암제의 공격으로 손상을 받게 되어 치료 도중 환자가 위험해질 수가 있다. 그래서 암세포를 완전히 제거하기 위한 고용량의 화학요법에 맞추어서 자가 골수이식을 시도하기도 하는데, 이는 고용량 화학요법 전에 미리 환자의 골수(암세포 전이가 없는)를 뽑아 두었다가 화학요법 후에 다시 환자의 몸에 주입시켜서 혈액세포들이 다시 자라나게 하는 방법이다.

9. 병기에 따른 치료법 가. 1기(T1-2N0M0) 수술로 종양을 충분히 제거 가능한 시기이며, 주위 림프절 침범도 없는 경우이다. 표준치료법; 종양이 발생한 부분의 폐 분엽을 주위 림프절과 함께 절제해 내는 수술을 시행한다. 종양의 크기가 아주 작거나(T1), 환자의 폐기능 상태가 좋지 못한 경우에는 종양과 그 주위 일부만을 제거하는 쐐기 절제술(wedge resection)을 시행하기도 한다. 하지만 충분한 경계를 가지고 종양주위를 절제해 내는 분엽 절제술(lobectomy)이나 구역 절제술(segmentectomy)보다 쇄기 절제술에서 재발의 위험이 좀 더 높다고 할 수 있으므로, 수술법을 선택함에 있어서 종양의 진행정도와 환자의 상태에 맞게 신중해야 한다. 환자의 심폐기능에 심각한 문제가 있어 수술이 힘든 경우에는 방사선치료를 시행할 수도 있다.

 5년 생존율; ~90% 나. 2기(T1-2N1M0) 1기에서 좀 더 진행하여 폐문(폐입구) 주위 림프절에 암세포의 침윤이 발생한 경우이다. 표준치료법; 이 시기에서도 수술이 주역할을 담당하게 된다. 환자가 수술 받기 힘든 상황이라면 방사선치료도 고려할 수 있다. 연구진행 중인 치료법; 수술 전에 방사선치료(화학요법을 추가하기도 함)를 시행해서 수술 결과를 더 좋게 하려는 치료가 시도되고 있다. 5년 생존율; 30-50% 다.

3기 초 (T1-2N2M0, T3N0-2M0) 3기는 3기초와 3기말로 나뉘는데, 이 시기들에는 세로칸(종격동)의 림프절에도 암세포가 침범하여 수술로 완전제거가 힘든 시기이다. 표준치료법; 3기초의 폐암에서는 과거 수술이 힘들다는 이유로 방사선치료가 선호되었으나 최근엔 수술기법의 발달과 적절한 환자선택에 힘입어 수술을 통한 접근이 많이 시도되고 있다. 수술 후 조직검사를 통한 정확한 병리학적 정보를 바탕으로 추가적인 방사선치료를 시행함으로 국소재발율을 감소시킬 수는 있으나 이런 결과가 생존율 향상에도 영향을 미치는 지에 대해서는 아직 연구 중이다.

간혹 종격동 림프절이 커지면서 머리에서 심장으로 들어오는 혈액을 운반하는 상대정맥을 압박하여 상대정맥 증후군(superior vena cava syndrome)을 유발하기도 하는데, 이는 머리로부터 내려오는 혈류가 막혀서 심장으로 혈류가 공급되지 않고 그 혈액이 저류되어 얼굴과 팔 등이 급속히 부어오르는 응급상황의 일종이므로 신속하게 약물이나 방사선치료 등으로 압박받고 있는 부위를 풀어주는 것이 필요하다.

3기 폐암 중에 폐의 윗부분에 생기는 경우 암페포가 팔로 연결되는 신경을 침범하여 팔에 통증을 호소하기도 하는데, 이 경우는 방사선치료를 먼저 시행하여 증상을 호전시킨 후 종양 제거술을 실시하게 된다. 연구진행 중인 치료법; 수술 후에 시행하는 보조 화학요법에 대한 연구가 진행 중이다. 보조 화학요법을 시행하는 경우 무병 생존율이나 전체 생존율의 향상을 기대할 수 있다. 수술 전에 종양의 크기를 줄이는 목적으로 방사선치료나 화학요법을 시행할 수 있다.

최근에는 화학요법과 방사선치료를 동시에 시행하는 동시 화학방사선치료로 수술 결과를 호전시켰다는 보고가 발표되고 있다. 5년 생존율; 15-30% 라. 3기 말 (T0-4N3M0, T4N0-3M0) 3기초보다 더 진행된 상태로 일부의 경우를 제외하곤 수술이 불가능하거나 수술하는 것이 환자에게 전혀 이득이 되지 않는 시기이다. 표준치료법; 최근에는 식도나 기관 침범이 있는 일부의 환자에서 문합술을 병행함으로써 수술을 시도하기도 하지만, 원칙적으로는 수술이 불가능하며 방사선치료와 보조적인 화학치료법이 주된 치료법이다.

 연구중인 치료법; 수술 전 화학요법이나 방사선치료를 통해 종양의 크기를 줄인 후 수술을 시도하기도 하고, 건강 상태가 비교적 양호한 환자들에선 동시 화학방사선치료를 시행하기도 한다. 5년 생존율; 15% 이내 마. 4기(T0-4N0-3M1) 반대편 폐나 다른 장기에 암세포가 전이된 시기이다. 표준치료법; 다른 장기에 전이된 시기에 근치적 수술은 의미가 없으며, 단지 증상을 호전시키기 위한 화학요법이나 방사선치료, 또는 임시적 수술을 시행할 수 있다. 방사선치료로 종양으로 인한 기관지 압박, 식도 압박, 통증, 객혈, 상대정맥 증후군 등의 증상을 호전시킬 수 있으나 근본적인 치료는 되지 못한다.

여러 항암제들을 병합한 복합 화학요법을 시행했을 때 30% 정도의 반응율을 보였지만, 생존율의 향상에는 크게 기여하지 못하는 것으로 밝혀졌다. 그러나 이런 화학요법을 통해 종양의 크기를 감소시킴으로 증상의 호전은 기대할 수 있다. 종양으로 인한 심각한 식도 폐쇄의 경우는 위창냄술(gastrostomy)을 시행해서 위로 직접 음식물을 투여할 수 있고, 기관지 폐쇄가 심한 경우는 레이저치료를 사용하기도 한다. 연구중인 치료법; 최근에 개발된 여러 항암제들과 기존의 항암제의 복합요법으로 생존율의 향상이 보고되고 있다. 10. 보조 요법 폐암의 치료에서는 여러 보조 요법들도 상당히 중요하게 이용된다.

가. 적절한 영양 공급이 중요하다. 특히 화학방사선 병합치료를 받는 경우는 환자의 전신상태가 상당히 중요하다. 식욕이 없거나 입으로 먹기 힘든 경우는 혈관을 통한 영양 공급이 필요하다.

나. 통증 조절이 가장 중요하다고 할 수 있다. 특히 말기 암으로 갈수록 통증을 잘 해결해 주는 것이 필요한데, 통증 조절의 강도가 낮은 비스테로이드성 항염증-항통증제부터 강도가 센 마약성 약품까지도 사용된다. 투여 경로도 간단하게는 경구로 먹일 수도 있지만, 통증이 심하거나 환자의 전신 상태가 나쁜 경우는 정맥 투여나 척추강 내로 투여할 수도 있고, 피부에 붙이는 패치로도 투여할 수 있다. 통증은 환자의 의식이 혼미해지지 않는 범위 내에서 지속적으로 조절해 줘야 한다.

 통증을 유발하는 것이 종양 자체이거나 종양으로 인한 조직의 압박으로 인한 것이라면 방사선치료나 임시적 수술을 시행할 수도 있다. 다. 암세포가 퍼지면서 발생하거나, 항암치료로 인한 오심(욕지기)이나 구토도 적절한 약물을 사용하여 충분히 조절해 줘야 한다. 라. 오랫동안 침대에 누워있어야 하는 환자들에선 물리치료가 필요하기도 하다. 마. 삶의 질 유지 : 폐암의 치료에 있어서 암세포를 완전히 없애는 치료 못지 않게 중요한 것이 바로 환자의 삶의 질을 유지시켜 주는 것이다. 환자의 전신 상태가 괜찮다면 최대한 사회활동에 지장이 없도록 배려를 해 주는 것이 중요하다.

 지나치게 오랫동안 입원한 상태에서 면회도 제대로 이루어지지 않는 것은 환자를 우울증에 빠지게 할 수 있으니 가급적 가족들이나 친구들과 같이 식사할 수 있거나 영화를 본거나 대화할 수 있게 해 주는 것이 좋다. 환자가 말기 상태로 간 경우엔 통증 조절에 가장 큰 힘을 쏟아야 한다.

남은 여생을 편안히 보낼 수 있게 하는 것이 치료의 목표가 된다. 11. 치료 후 추적관찰 치료가 끝나도 재발에 대한 두려움 때문에 주기적으로 담당의사를 만나 진찰과 기본적인 검사를 받아야 한다. 보통 2년 이내에 재발이 잦으므로 이 기간 내에는 한 달에서 석 달 정도의 간격으로 담당의의 진찰을 받는 것이 좋다.

 가. 흉부 X-선 촬영은 증상이 없다면 한 달이나 석 달 간격으로 매번 확인해 본다.

나. 만일 폐에 관련된 증상이 있다면 더 자주 흉부 촬영을 해 봐야 한다.

다. 혈액 검사는 3-4 개월에 한번씩 받도록 한다.

라. 매번 진찰 때마다 흉부 및 각 림프절에 대한 이학적 검사를 받는다.

마. 뇌전이의 여부에 대한 신경학적 진찰도 필요하다. 바. 이렇게 2년이 지나면, 매 6개월마다 한번씩 진찰을 받으면서 흉부 촬영이나 혈액 검사를 실시한다.

사. 진찰 날짜가 아니더라도 환자에게 이상한 증상이 발생하면 곧바로 담당의를 만나도록 한다.

출처 : http://www.lungca.or.kr/